Borelioza - objawy, przyczyny i leczenie

Polska należy do grupy krajów o średnim i wysokim ryzyku zakażenia kleszczowymi krętkami boreliozy, jednak ryzyko zachorowania po jednorazowym ukłuciu szacuje się na mniej niż 1 proc.. W 2015 roku w Polsce na boreliozę zachorowało 13870 osób, z czego ok. 10 proc. chorych to leśnicy. Okres wylęgania choroby wynosi od 3 do 30 dni, ale objawy boreliozy mogą pojawić się po kilku miesiącach, a nawet latach.

Boreliozę można podzielić na trzy etapy:
 * postać wczesną ograniczoną – objawy pojawiają się w 1-8 tygodni po zakażeniu,
 * postać wczesną rozsianą – objawy pojawiają się po 3-26 tygodniach od zakażenia,
 * postać późną, w której objawy pojawiają się po 6-12 miesiącach lub nawet kilka lat po zakażeniu.

Każde stadium boreliozy charakteryzuje się innymi objawami, ale poszczególne etapy mogą się na siebie nakładać lub występować równocześnie. U chorego nie muszą pojawić się wszystkie objawy z danego stadium.

Objawy w postaci wczesnej ograniczonej:
 * Rumień wędrujący – najczęściej jest to czerwona plamka, stopniowo się rozszerzająca, z centralnym przejaśnieniem po środku. Jej średnica przekracza 5 cm – plamki mniejsze i pojawiające się już w mniej niż 2 dni po ukąszeniu kleszcza to najprawdopodobniej odczyny po ugryzieniu. Rumień pojawia się zazwyczaj pomiędzy 6. a 60. dniem (średnio 7 dni) po zakażeniu i jest zazwyczaj pierwszym objawem choroby. Zwykle powstaje on w miejscu ukłucia lub w niedalekiej okolicy. Zmiana ta jest niebolesna i nie swędzi. W 20-30% przypadków boreliozy rumień nie występuje.
 * Miejscowe powiększenie węzłów chłonnych.
 * Chłoniak limfocytowy skóry – jest to niebolesny, czerwononiebieskawy guzek o średnicy od 1 do 5 mm. Najczęściej pojawia się na płatku lub małżowinie usznej, brodawce sutkowej lub mosznie. Występuje rzadko, częściej u dzieci niż u dorosłych.
 * Łagodne objawy grypopodobne – z gorączką, bólami głowy, stawów, mięśni i zmęczeniem. Ujawniają się u 40 proc. chorych z rumieniem wędrującym, ustępują zwykle samoistnie.
Objawy boreliozy w postaci wczesnej rozsianej:
 * Rumień wędrujący mnogi – jest to pojawienie się więcej niż jednego rumienia wędrującego. Kolejne zmiany mogą być mniejsze i jednolicie zabarwione. Częściej zdarza się u dorosłych, bardzo rzadko pojawia się u dzieci.
 * Zapalenie stawów, nazywane postacią stawową boreliozy – najczęściej zajęty jest jeden, czasami kilka dużych stawów (łokciowy, kolanowy, barkowy, skokowy). Są one opuchnięte i bolesne, ale objawom tym nie towarzyszy ogólna reakcja zapalna organizmu i leki przeciwzapalne nie łagodzą dolegliwości. Choroba przebiega z nawracającymi zaostrzeniami, które mogą trwać od kilku dni do kilku tygodni. Rzadko dochodzi do trwałego uszkodzenia stawu.
 * Zapalenie nerwów czaszkowych prowadzące do porażenia mięśni twarzy i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, nazywane neuroboreliozą – objawiają się m.in. bólem głowy, bólem pleców w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, nudnościami, przewlekłym zmęczeniem, zaburzeniami pamięci, trudnościami z koncentracją i uwagą, nadwrażliwością na światło.
 * Zapalenie mięśnia sercowego – występuje u ok. 5% chorych i objawia się nagłymi zaburzeniami przewodzenia i rytmu serca. Objawy te mają nagły początek i ustępują samoistnie w ciągu kilku dni lub tygodni. Zazwyczaj współistnieje z objawami stawowymi i neurologicznymi.

Objawy boreliozy w postaci późnej:
* Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry – dotyczy ono głównie kończyn. Na początku pojawia się zaczerwienienie i obrzęk skóry, później dochodzi do ścieńczenia naskórka i poszerzenia naczyń krwionośnych. Skóra wygląda jak bibułka papierosowa i jest pozbawiona owłosienia. Zmianom tym może towarzyszyć ból okolicznych stawów. Zapalenie to może pojawić się nawet 10 lat po zakażeniu.
 * Przewlekłe zapalenie stawów – najczęściej poprzedzone jest ono nawracającymi bólami stawów. Dolegliwości dotyczą głównie stawów kolanowych.
 * Przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.
 * Neuropatią obwodową, czyli uszkodzenie nerwów obwodowych. Jeżeli ugryzie cię kleszcz i po jego usunięciu zaobserwujesz u siebie któryś z wyżej wymienionych objawów, to zgłoś się do lekarza.

Boreliozę powoduje zakażenie krętkami Borrelia burgdorferi przenoszonymi przez kleszcze. Kleszcze można spotkać najczęściej w lasach, zwłaszcza liściastych i mieszanych, często na granicy z łąkami oraz na obszarach podmokłych, porośniętych krzewami i trawami. Obecne są jednak również w miastach, np. w parkach, na skwerach i w ogródkach działkowych. Samo ukłucie jest bardzo często niezauważane – dzieje się tak, ponieważ ślina kleszczy zawiera substancje znieczulające. Większość ludzi orientuje się, że zostali pokłuci dopiero po kilku godzinach, np. podczas wieczornej kąpieli. Miejsca, w które najczęściej wbijają się kleszcze, to rejony, gdzie skóra jest cienka i dobrze ukrwiona, czyli:
 * skóra głowy,
 * okolice uszu,
 * szyja, pachy,
 * pępek,
 * pachwiny,
 * krocze,
 * pierś,
 * zgięcia dużych stawów (łokcie, kolana),
 * ręce,
 * stopy.
Nie każde ukłucie kleszcza grozi zachorowaniem, ponieważ nie każdy kleszcz jest zakażony. Gdy zdarzy się, że kleszcz jest zakażony, to ryzyko przeniesienia choroby na człowieka wzrasta wraz z wydłużaniem się czasu przebywania kleszcza w skórze. Z tego powodu tak ważne jest oglądanie całego ciała po powrocie ze spaceru po lesie lub parku oraz wyjęcie kleszcza jak najszybciej po stwierdzeniu jego obecności.

Czynnikami ryzyka przeniesienia krętków z kleszcza na człowieka są:
 * przebywanie na terenach częstego występowania boreliozy,
 * czas przebywania kleszcza wkłutego w skórę przekraczający 24-48 godzin,
 * drażnienie kleszcza, np. poprzez przypalanie, smarowanie tłuszczem, alkoholem lub benzyną, wyciskanie kleszcza – są to działania, które prowadzą do zwiększenia ilość wymiocin i śliny wydalanych przez kleszcza do krwi.

Do rozpoznania wczesnej postaci boreliozy wystarczy obecność rumienia wędrującego. Gdy choroba objawia się w inny sposób, zakażenie należy potwierdzić za pomocą badania swoistych przeciwciał we krwi lub, w przypadku neuroboreliozy, w płynie mózgowo-rdzeniowym. Badania w kierunku przeciwciał wykonuje się czułą metodą ELISA, a wyniki dodatnie potwierdza testem Western-blot. Tylko dwuetapowe badanie przeciwciał daje podstawy do postawienia diagnozy, pod warunkiem obecności objawów charakterystycznych dla boreliozy. Sam dodatni wynik przeciwciał nie jest podstawą rozpoznania choroby - świadczy jedynie o kontakcie z bakterią, a nie o aktywnym zakażeniu. Z tego powodu sam wynik, bez objawów choroby, nie jest wskazaniem do wdrożenia leczenia. Pierwsze przeciwciała, klasy IgM, pojawiają się najwcześniej po 3-4 tygodniach od zakażenia. Jako drugie, po 4-8 tygodniach od zakażenia, pojawiają się przeciwciała IgG. Zarówno przeciwciała IgM jak i IgG mogą utrzymywać się w organizmie chorego, pomimo skutecznego leczenia, nawet 10-20 lat.
 Badania na obecność przeciwciał metodą ELISA możesz wykonać na zlecenie lekarza lub wykupić w Medicover.

Na rynku medycznym funkcjonują też inne metody służące do diagnostyki boreliozy, ale w rzetelnych, wieloletnich badaniach nie znalazły one potwierdzenia swojej skuteczności. Są to m.in.:
 * hodowla krętków – jest ona obarczona zbyt wysokim odsetkiem wyników fałszywie dodatnich,
 * wykrywanie antygenów w moczu – metoda ta ma małą swoistość,
 * PCR, czyli wykrywanie DNA bakterii – metoda ta obarczona jest dużym ryzykiem wyników fałszywie dodatnich, w związku z czym stosowana jest jedynie jako badanie rozstrzygające w wyjątkowych sytuacjach,
 * test transformacji blastycznej (LTT),
 * oznaczenie poziomu przeciwciał w krążących kompleksach immunologicznych
 * oznaczanie limfocytów CD57+/CD3-,
 * poszukiwanie cyst, form-L.

Nie należy również badać usuniętego ze skóry kleszcza na obecność bakterii Borrelia, ponieważ niezależnie od wyniku nie zmienia to postępowania medycznego. Nawet jeżeli kleszcze był zakażony, nie znaczy to, że zdążył zakazić człowieka, więc nie ma potrzeby włączania leczenia. Może też zdarzyć się sytuacja odwrotna, gdy z powodu niskiej czułości badanie nie wykryje obecności DNA krętów, a kleszcz przeniósł infekcję do organizmu człowieka. Wtedy ujemny wynik badania może uśpić czujność i spowodować przeoczenie objawów wczesnej boreliozy.

Wystąpienie rumienia wędrującego jest objawem tak charakterystycznym dla boreliozy, że nie wymaga wykonywania żadnych badań dodatkowych, a jedynie pilnego rozpoczęcia podawania antybiotyku. W pozostałych postaciach boreliozy leczenie wdraża się jedynie przy obecności objawów i potwierdzeniu zakażenia w dwustopniowym badaniu przeciwciał. W takich sytuacjach możesz skorzystać z Poradni Leczenia Boreliozy w Medicover Białystok.
 Leczenie boreliozy. Najczęściej stosowanymi antybiotykami są:
 * doxycylina,
 * cefriakson,
 * amoksycylina u dzieci. 

Jak leczyć boreliozę?                                                                                        Leki przyjmuje się od 14 do 21 dni. Rumień wędrujący, porażenia nerwów czaszkowych i pierwszy rzut zapalenia stawów leczone są antybiotykami doustnymi, a pozostałe postaci neuroboreliozy i zapalenie mięśnia sercowego wymagają leczenia antybiotykami dożylnymi podawanymi w szpitalu. W niektórych przypadkach leczenie można powtórzyć. Dotyczy to np. chorych, u których leczenie spowodowało złagodzenie objawów, ale nie wyeliminowało ich całkowicie. Jednak jeżeli po dwukrotnie zastosowanym leczeniu dolegliwości nadal się utrzymują to należy poszukać innej ich przyczyny, bo z dużym prawdopodobieństwem ich przyczyną nie jest borelioza. O skuteczności zastosowanego leczenia świadczy ustąpienie dolegliwości – znikanie rumienia, ustąpienie zapalenia stawów. W przypadkach późno rozpoznanej boreliozy przewlekłej zdarza się jednak, że wdrożone leczenie nie prowadzi do całkowitego ustąpienia dolegliwości. Dzieje się tak, dlatego że długo trwający proces zapalny prowadzi do trwałych uszkodzeń np. stawów.

Jeżeli kleszcz ukłuje kobietę ciężarną, to postępuje się jak u kobiet nieciężarnych, ponieważ nie zaobserwowano negatywnego wpływu krętków na rozwój płodu czy możliwość donoszenia ciąży. Różnica polega jedynie na tym, że w leczeniu nie stosuje się doxycykliny. Zakażenie boreliozą nie jest również przeciwwskazaniem do karmienia piersią. Inną metodą leczenia boreliozy, stosowaną przez niektórych lekarzy, jest tzw. metoda ILADS, która firmowana jest przez Międzynarodowe Towarzystwo ds. Boreliozy i Chorób z Nią Powiązanych. Polega ona na naprzemiennym lub łącznym stosowaniu dużych dawek antybiotyków przez długi czas, od kilku miesięcy do nawet kilku lat. Jest to metoda bardzo obciążająca organizm, mogąca wywołać wiele szkód, np. znacząco obniżyć odporność organizmu czy przyczynić się do narastania antybiotykooporności bakterii. Skuteczność tej terapii nie została udowodniona naukowo i nie jest zalecana przez uznane polskie i zagraniczne towarzystwa naukowe.

 Borelioza rokowanie

Rokowanie jest dobre, ponieważ nie stwierdzono krętków opornych na działanie antybiotyków. Poza tym antybiotyki są skuteczne niezależnie od stadium choroby.
Powikłaniem leczonej boreliozy może być „zespół poboreliozowy”. Objawia się on m.in.:
 * zmęczeniem,
 * zaburzeniami czucia,
 * zaburzeniami snu,
 * bólem głowy,
 * bólem stawów i mięśni,
 * zaburzeniami koncentracji i pamięci trwającymi dłużej niż 6 miesięcy.

Na złagodzenie tych objawów nie wpływa długotrwałe podawanie antybiotyków.
 Powikłaniem nieleczonej boreliozy może być:
 * przewlekłe zanikowe zapalenie skóry,
 * przewlekłe zapalenie stawów,
 * przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
 * neuropatia obwodowa.

Borelioza zapobieganie
 Najskuteczniejszymi metodami profilaktyki choroby z Lyme są:
 * Unikanie narażenia na ukąszenie kleszcza (niesiadanie bezpośrednio na trawie czy pod krzakami, nieprzedzierania się przez zarośla, noszenie na spacery do lasu ubrań z długimi nogawkami i rękawami oraz krytych butów, używanie środków odstraszających owady).
 * Dokładne oglądanie całego ciała po powrocie ze spaceru po lesie lub parku.
 * Jak najszybsze usunięcie kleszcza i obserwacja miejsca ukłucia w kierunku rumienia wędrującego oraz objawów ogólnych przez 30 dni. Kiedy osoba dorosła zostanie pogryziona przez wiele kleszczy to można rozważyć jednorazowe podanie 200 mg doksycyliny. Metoda ta ma jednak ograniczoną skuteczność (działa średnio u 1. na 40. ukąszonych) i jej stosowanie wzbudza kontrowersje.

 Borelioza zalecenia
 Jeżeli jesteś już chory na boreliozę:
 * przyjmuj antybiotyk przepisany przez lekarza, w takiej dawce i tak długo, jak zalecił lekarz;
 * Nie sięgaj po metody o nieudowodnionej skuteczności, takie jak: długotrwałe stosowanie różnych antybiotyków, przekraczanie dozwolonych dawek leków, przyjmowanie immunoglobulin, podejmowania terapii w komorze hiperbarycznej i ozonowania krwi, leczniczego wywoływania gorączki, leczenia za pomocą witamin, suplementów diety i przeróżnych ziół, w tym czystka.
 Jeżeli nie chcesz zachorować na boreliozę:
 * Unikaj narażenia na ukąszenia kleszczy – w lesie czy parku nie siadaj pod krzakami lub bezpośrednio na trawie i nie przedzieraj się przez zarośla;
 * Noś odpowiedni ubiór – długie spodnie, kryte buty, koszulę lub bluzę z długim rękawem oraz nakrycie głowy;
 * Stosuj preparaty odstraszające owady bezpośrednio na skórę oraz środki owadobójcze na ubrania czy części namiotów. Jeżeli chcesz dowiedzieć się więcej o profilaktyce ukąszeń owadów przeczytaj nasz poradnik;
 * Po powrocie z lasu lub gęstego parku obejrzyj dokładnie całe ciało (zwróć szczególną uwagę na szyję, pachy, pachwiny, pępek, krocze, pierś, zgięcia stawowe i skórę głowy), uczesz włosy grzebieniem z gęstymi ząbkami i weź prysznic – dzięki temu uda Ci się pozbyć z powierzchni ciała tych kleszczy, które nie zdążyły Cię ukąsić;
 * Dbaj o swojego psa lub kota, ponieważ mogą one zawlec kleszcze do mieszkania – stosuj skuteczne środki odstraszające kleszcze i regularnie kontroluj skórę zwierzęcia, a gdy znajdziesz kleszcza usuń go;
 * Jeżeli znajdziesz kleszcza to jak najszybciej go wyciągnij i obserwuj miejsce wkłucia przez ok. 30 dni – jeżeli pojawi się powiększające się zaczerwienie lub grypopodobne objawy ogólne to zgłoś się do lekarza;
 Autor: Maria Kornacka-Wojtaś, konsultacja merytoryczna lek. Agnieszka Motyl, specjalista epidemiologii, lekarz medycyny podróży